phaller's blog

พูดถึงเรื่องยาที่มีปัญหาบ่อยๆ ก็เห็นจะเป็นเรื่องข้อบ่งชี้ คือ มีข้อบ่งชี้กลับไม่ใช้ (Underuse) แต่ไม่มีข้อบ่งชี้กลับใช้ (Over- use) หรือใช้ผิดข้อบ่งชี้ (Abuse) บางกรณีก็เห็นชัด แต่บางครั้ง ก็คลุมเครือเหมือนที่ชอบเขียนวินิจฉัยว่า +/- หรือ R/O (Rule out) ซึ่งเป็นคำที่ฟังแรก ๆ แล้วจี๊ด (แต่หลัง ๆ ก็ชิน ใช้บ้าง เหมือนศัพท์ สแลงทั่วไป) จริง ๆ ควรเขียนภาวะเหล่านี้ว่า Must to be rule out หากยังไม่สามารถตัดการวินิจฉัยที่สำคัญนั้นออกไปได้ ส่วนความ หมายของ R/O ที่เขียนและเข้าใจกันอยู่จริง ๆ คือ Rule in ในส่วน นี้ ขอพูดเรื่องมีข้อบ่งชี้แต่กลับไม่ใช้แล้วกันครับ จริง ๆ แล้วยากลุ่มนี้ ไม่ถึงขนาดไม่

มีหลายเรื่องที่ถึงแม้ว่าจะเรียนแล้ว ไปอบรมก็แล้วแต่ยังทำ พลาดกันเป็นระยะ ๆ ทั้งการประเมินและรักษา ก่อให้เกิดความ เสี่ยงของการทำงานในห้องฉุกเฉิน จึงขอยกตัวอย่างเรื่องเหล่านี้ มาช่วยเตือนความจำและช่วยบอกต่อกันสักหน่อย

o ใส่ NG tube เพื่อทำ Gastric lavage ในรายที่ได้สารกลุ่ม Hydrocarbon เช่น ยาฆ่าแมลง, น้ำมันก๊าด,​ น้ำมันเบนซิน หรือกลุ่ม Corrosive agent เช่น น้ำยาล้างห้องน้ำ

ฉากที่ 3 องค์ที่ 2 : ห้อง 7 ( resuscitation) ห้องฉุกเฉิน โรงพยาบาลห้วยหนองหลึม

ที่มุมหนึ่งของห้อง resuscitation คุณกล้าฤทัย กำลังถูกพยาบาลห้อง 16 เย็บแผลอยู่ (เมาอาละวาด พองาม แล้วก็เงียบไป) ส่วนป้าม้วย ถูกปั๊มด้วยพยาบาล A, บีบ ambu bag โดยพยาบาล 11 (เป็นคนดี มีน้ำใจยังไม่กลับไปกับรถ ในขณะที่ EMT a เตรียมยาให้ IV ,ส่วน EMT b รอเป็นกำลังใจอยู่ข้าง ๆ ) ด้านหน้าห้องก็เป็นน้องหนูนาที่พึ่งผ่านการตรวจทุกอย่างเรียบร้อย เดินถือผล lab และ film x ray มาหาที่ห้อง resuscitation ด้วยสภาพอิดโรย หน้าซีด ปวดท้อง (หมายเหตุ: ในห้อง resuscitation ไม่มีม่านกั้น ทุกคนจึงเห็นกันหมด)

ฉากที่ 1 องค์ที่ 2 : หน้าห้องฉุกเฉิน เปล/ หน่วยคัดกรองโรงพยาบาลห้วยหนองหลึม

ที่แผนกเวรเปล - เจ้าพนักงานเปล กำลังดู ทีวีเชียร์บอล เหลือบตามองดูแว่บหนึ่งแล้วหันไปเชียร์บอลต่อ ปล่อยให้ EMT เข็นคนไข้เข้าไปเองที่คัดกรอง - มีคนไข้รออยู่ 4 ราย (ผู้หญิงคนที่หนึ่งดูเหมือนปวดฟัน เอามือกุมที่คอและคาง, ถัดไป ผู้ชายเมาเหล้า ถูกฟันมือกุมหัวเลือดชุ่ม, อีกคนผู้สูงอายุชายไอมาก หอบ เหนื่อย และผู้หญิงคนสุดท้ายปวดท้อง ดูหน้าซีด เพลีย)

พยาบาลคัดกรอง : เอามาส่งอีกละ สิทธิ์ที่ไหนคะ ขอดูบัตรค่ะ

คำบรรยาย : งานนำเสนอนี้ไม่สามารถหา download ได้ตาม internet ทั่วไป เนื่องจากถูกจัดอยู่ในเรต น (บรพ) คือ โปรดใช้วิจารณญาณในการรับชม แนะนำให้ผู้บริหารโรงพยาบาลที่ชมอยู่ภายใต้คำแนะนำ การดูแลอย่างใกล้ชิดจากผู้ปฏิบัติงานทางผู้จัดทำ ไม่อนุญาตให้ท่านผู้หนึ่งผู้ใด คิดลอกเลียนแบบ ส่วนหนึ่งส่วนใดแม้เพียงพฤติกรรมของตัวละคร อันจะเป็นการทำให้เกิดการเสื่อมเสียชื่อเสียงได้ หากพบการละเมิด ทำซ้ำ ปลอมแปลง จะดำเนินการให้ถึงที่สุด ก่อนรับชม กรุณาเปิดเครื่องมือสื่อสารทุกชนิด ปรับไปที่จุดดังสุด ถ้าไม่รู้จะโทรหาใคร ชวนคนข้าง ๆ คุยก็ได้ ไม่ต้องเกรงใจ คุยสิ คุยเลย ถ้าศรียังทนได้ เราก็รอได้ เชิญครับ

ฟังดูเหมือนจะเข้าใจภาวะนี้กันดี แต่จากที่ผ่านมารู้เลยว่ายัง ไม่ถ่องแท้ ไม่เชื่อลองตรวจดูก็ได้ครับ

ภาวะ anaphylaxis เกิดจากการได้รับ สัมผัสสารที่แพ้หรือมี ความไวเกินต่อสารนั้น ๆ แล้วเกิดปฏิกิริยาทางร่างกายอย่างรวด เร็วหรือเฉียบพลันในเวลานาทีถึงชั่วโมง (มักไม่เกิน 2 ชั่วโมง) โดย เกณฑ์การวินิจฉัย มีอาการอย่างน้อย 2 ระบบ ได้แก่

1. อาการทางผิวหนัง : ลมพิษ (Urticaria) และ / หรือ Angioedema

2. อาการทางระบบทางเดินหายใจ : Dyspnea, Wheeze - bronchospasm, stridor, PEF ลดลง, hypoxemia

Adenosine เป็นยาอีกตัวหนึ่งที่มีความจำเพาะตัวค่อนข้าง สูง ประเภทมาเร็วต้องไล่ไปให้เร็วเพราะครึ่งชีวิตของยา (half life) สั้นมากเหลือเกินในร่างกายคน การฉีดยาตัวนี้จึงต้องเน้นเป็นพิเศษว่าต้องเร็ว เร็วมาก และ ผลที่ได้ก็ทันใจ อยู่ไม่นาน คนไข้หลายคนเล่าว่า รู้สึกเหมือนตก ตึกสูง,​ลงรถไฟเหาะ, เหมือนหล่นลงมาแล้วมีใครปิดไฟ (มันมืด) หวิว ๆ ถ้าดูจากจอ monitor จะเห็นเป็น asystole เป็นช่วงสั้น ๆ ได้เลย จนพยาบาล แพทย์บางคนรู้สึกเสียว ไม่กล้าใช้ แต่อย่างไรก็ตาม ยานี้ก็เป็นยาตัวแรกที่แนะนำให้ใช้ในภาวะ Stable Narrow complex Regular tachycardia เช่น Supraventricular tachycardia (SVT) ด้วยความที่ออ

มีการพูดถึง ABCD ในหลายเรื่องไม่ว่าจะเป็น Basic life support, Advanced cardiac life support, Trauma, Toxicology ก็เริ่มต้นคล้าย ๆ กันคือ A- Airway, B- Breathing, C- Circulation แต่พอถึงตัว D เริ่มต่างกันไปทำให้บางครั้งเกิด ความสับสนว่า พูดถึงตัว D ที่หมายถึงอะไรกันแน่ ถ้าอย่างนั้นเรา ลองมาทำความรู้จักตัว D ตัวดีของเราว่าคืออะไรบ้าง

จุดประเด็นเน้นย้ำในการทำ CPR ที่ควรรู้ คือ

1. การเปิดทางเดินหายใจด้วยวิธี Head tilt, Chin lift หรือ Chin lift, Jawthrust maneuver (กรณีสงสัย C spine injury) ร่วมกับใช้ Ambu bag บีบเพื่อ Ventilate ผู้ป่วยได้ ถือว่าขั้น A, B ใน ACLS ผ่านแล้วไม่จำเป็น จะต้องวิ่ง เตรียมอุปกรณ์ใส่ท่อช่วยหายใจและใส่ ET tube ให้ได้เป็น ลำดับแรกจึงจะถือว่าผ่าน A เหมือนอย่างที่ทำ ๆ กัน

การทารุณกรรมเด็ก หรือ child abuse ไม่ว่าจะทางร่างกาย หรือทางเพศ ควรต้องระลึกไว้เสมอ บวกกับความช่างสังเกต ใน การดูแลเด็กที่ได้รับบาดเจ็บในห้องฉุกเฉิน เพราะถ้าพลาด เด็กจะ ถูกทำร้ายซ้ำและมีโอกาสที่ครั้งต่อไปจะรุนแรงกว่าครั้งแรก บาง ครั้งอาจหมายถึงชีวิตของเด็กเลยก็ได้ แบ่ง Child abuse เป็น

1. การทารุณกรรมทางกาย (Physical abuse) การทุบตี, จับเขย่า (Shaken baby Syndrome), จับจุ่ม ราดน้ำร้อน

2. การทารุณกรรมทางเพศ (Sexual abuse)

3. การทารุณกรรมทางอารมณ์ (Emotional abuse) เช่น ดุด่า,​ เสียดสี,​ ข่มขู่, เฉยเมย