หนีร้อนมาพึ่งเย็น

(ต่อจาก "ร้อน จะ ตาย")

พอรู้จักการเจ็บป่วยจากความร้อน โดยเฉพาะ heat stroke แล้ว คราวนี้มาดูกันต่อว่าเราจะช่วยคนไข้ได้ยังไงบ้าง

อันดับแรกคือการวินิจฉัย เราอาศัยแค่ประวัติ อาการ และแยกโรคอื่นที่ทำให้มีอาการคล้ายๆ กันออกไป เช่นใน heat edema ต้องแยกโรคอื่นที่ทำให้เท้าบวมได้ ทั้งโรคตับ โรคไต โรคหัวใจ  ส่วน heat exhaustion กับ heat stroke ต้องแยกกับโรคที่ทำให้ตัวร้อนและมีอาการทางสมอง เช่น เลือดออกในสมอง การติดเชื้อของสมองและเยื่อหุ้มสมอง (encephalitis, meningitis) ติดเชื้อในกระแสเลือด (sepsis) ไทรอยด์เป็นพิษวิกฤติ (thyroid storm) ชัก สารพิษ ยาบางชนิดที่ทำให้เกิด serotonin syndrome หรือ neuroleptic malignant syndrome ...  หลายภาวะต้องอาศัยการตรวจเพิ่มเติมที่โรงพยาบาล แต่สิ่งที่ทำได้ในที่เกิดเหตุคือการมองหาขวดยา ซองยา หรือสารพิษ และเจาะน้ำตาลปลายนิ้ว เพื่อแยกภาะน้ำตาลในเลือดต่ำออกไปก่อน  ส่วนการวัดอุณหภูมิแกนกายทำได้ยากและไม่ได้จำเป็นมาก เพราะแค่สัมผัสพบว่าตัวร้อนจัดก็พอจะวินิจฉัยได้คร่าวๆ และช่วยเหลือเบื้องต้นได้ทันที

การดูแลคนไข้ยังคงยึดตามหลัก A-B-C เหมือนเคสอื่นๆ แต่สิ่งสำคัญที่เพิ่มเข้ามาคือการนำคนไข้ออกมาจากที่อุณหภูมิสูงโดยเร็ว ใน heat edema เพียงแค่แนะนำให้ออกมาอยู่ที่เย็นและยกขาสูงก็ทำให้ยุบบวมได้แล้ว การพันผ้ายืด (elastic bandage) รัดจากปลายเท้าขึ้นมาก็ช่วยให้ยุบบวมเร็วขึ้น; ส่วน heat cramp ก็ให้ออกมาอยู่ที่เย็น และกินน้ำเกลือแร่สำหรับนักกีฬาก็เพียงพอ (ไม่ใช่ ORS สำหรับคนท้องเสียนะ สัดส่วนเกลือแร่มันต่างกัน) เว้นแต่มีอาการขาดน้ำมาก จะต้องให้น้ำเกลือทางหลอดเลือด และนำส่งโรงพยาบาลเพื่อแก้ไขภาวะขาดน้ำต่อไป

สำหรับ heat exhaustion เสียน้ำและเกลือแร่มาก ควรรีบนำคนไข้ออกมาจากที่ร้อน แล้วนำส่งโรงพยาบาล ถ้าคนไข้มีชีพจรเร็ว ความดันต่ำ หรือลุกนั่งแล้วหน้ามืด ควรให้น้ำเกลือ (NSS) ทางหลอดเลือดโดยเร็ว  เมื่อถึงโรงพยาบาลจะประเมินปริมาณสารน้ำและเกลือแร่ เพื่อให้ทดแทนอย่างเพียงพอและเหมาะสมต่อไป  ถ้านำตัวคนไข้ออกมาจากที่ความร้อนสูงและให้น้ำเกลือไปครึ่งชั่วโมงแล้วอาการยังไม่ดีขึ้น ควรรีบทำให้ตัวคนไข้เย็นลง เพราะถ้าปล่อยไว้อาจแย่ลงจนเป็น heat stroke ได้

ในภาวะเฉียดตายอย่าง heat stroke สิ่งสำคัญคือทำให้คนไข้ตัวเย็นลง (cooling) แตะระดับ 39C โดยเร็ว (เพราะยิ่งชักช้าโอกาสรอดจะยิ่งน้อยลง): ดูแล A-B-C ตามมาตรฐาน และรีบนำตัวออกมาจากที่ความร้อนสูง ถ้าความดันต่ำ ให้ NSS ได้ถึง 1-2 ลิตร เร่งระบายความร้อนโดยถอดเสื้อผ้าออก ระหว่างนำส่งโรงพยาบาลถ้าทำได้ให้พ่นละอองน้ำบนตัวคนไข้แล้วเป่าลมใส่ให้น้ำระเหย ดีที่สุดคือใช้พัดลม ถ้าไม่มีก็ใช้กระดาษหรือผ้าพัดแรงๆ เร่งแอร์เร่งพัดลมบนรถ ถ้าพ่นละอองน้ำไม่ได้ ให้เอาผ้าชุบน้ำวางบนตัวคนไข้ หรือจะเอาน้ำแข็งโรยบนตัวคนไข้เลยก็ได้ เอาผ้าห่อน้ำแข็งหรือผ้าชุบน้ำเย็นวางที่ซอกคอ รักแร้ และขาหนีบจะช่วยให้ลดอุณหภูมิได้เร็วขึ้น

เมื่อถึงโรงพยาบาล ยังต้อง cooling ต่อเนื่อง โดยตั้งเป้าไว้ที่ 39C ถ้าลดอุณหภูมิถึง 39C แล้วให้หยุด cooling ทันที เพื่อป้องกันไม่ให้อุณหภูมิต่ำเกินไป (overshoot hypothermia) ดังนั้นจึงต้องมอนิเตอร์อุณหภูมิแกนกายตลอด โดยใช้เทอร์โมมิเตอร์สำหรับวัดอุณหภูมิที่หลอดอาหาร ทวารหนัก หรือกระเพาะปัสสาวะ (ไม่ควรใช้เทอร์โมมิเตอร์แบบแท่งแก้วที่ทวารหนัก เพราะถ้าคนไข้ชักอาจจะแตกและเป็นอันตรายได้) สำหรับวิธี cooling ที่ตำราแนะนำมากที่สุดก็คือพ่นละอองน้ำแล้วเป่าพัดลมเช่นเดิม อาจวาง cold pack ตามซอกคอ/รักแร้/ขาหนีบ ช่วยได้อีกทางหนึ่ง วิธีอื่น เช่น เอาตัวแช่น้ำแข็งลดอุณหภูมิได้ดีแต่ทำยากและดูแลคนไข้ลำบาก ในต่างประเทศที่มีเคสเยอะ เช่นที่นครเมกกะ จะมี cooling unit ที่ใช้สปริงเกลอร์พ่นละอองน้ำและมีพัดลมขนาดใหญ่เป่าลมใส่คนไข้ ซึ่งมักจะใช้น้ำอุ่นหรือเป่าลมร้อน เพื่อป้องกัน overshoot hypothermia

ข้อแนะนำอื่นๆ

- คนไข้ heat stroke ชักและสำลักได้บ่อย อย่าลืม protect airway

- ส่วนใหญ่จะมีภาวะหัวใจห้องขวาล้มเหลว (right-sided heart failure) ถ้าให้น้ำเกลือ 20cc/kg แล้วความดันยังต่ำ ให้ dopamine หรือ dobutamine (ไม่ควรให้ norepinephrine เพราะทำให้เส้นเลือดส่วนปลายหดตัว ระบายความร้อนแย่ลง)

- tachyarrhythmia มักหายได้เองเมื่อคนไข้ตัวเย็นลง ควรหลีกเลี่ยง cardioversion จนกว่าจะลดอุณหภูมิได้

- ยาลดไข้ไม่มีประโยชน์และอาจเป็นอันตรายด้วย

- ถ้า cooling แล้วคนไข้สั่น ให้ฉีด short-acting benzodiazepine

- ตรวจ CBC, BUN, creatinine, electrolyte, BS, LFT, coagulogram, CPK, myoglobin, ABG, CXR, UA, ECG +/- CT brain, LP เพื่อแยกโรคอื่น

- คนไข้ heat stroke จะมีการบาดเจ็บของตับ เอนไซม์ตับขึ้นสูง (ร้อนตับแตก) ใช้แยกกับ heat exhaustion ได้

นอกจากช่วยคนไข้แล้ว ยังต้องป้องกันตัวเองด้วย ถ้าต้องทำงานในที่อากาศร้อน ควรกินน้ำอย่างน้อย 1 แก้วทุก 15 นาที ถึงแม้จะไม่รู้สึกหิวน้ำก็ตาม ถ้าเลือกได้ก็ใส่เสื้อผ้าสีอ่อนและที่ระบายอากาศดีๆ อย่าออกแดดนานถ้าไม่จำเป็น หรือไม่ก็ต้องหลบเข้าที่ร่มเป็นระยะๆ ไม่ต้องรอให้ร้อนจนทนไม่ไหว ถ้าใครหยุดงานไปนานๆ พอกลับมาทำงานในที่ร้อนก็อย่าเพิ่งหักโหม ให้เวลาร่างกายปรับตัวซักหน่อย แล้วอย่าลืมคอยดูเพื่อนร่วมงาน ถ้าเห็นอาการไม่ดีต้องรีบเตือนรีบช่วยกันนะ

ขอให้มีความสุขกับ summer นี้นะครับ^^