Ambulance Diversion

Ambulance diversion ได้ถูกนิยามไว้หลากหลาย โดยทั่วไปหมายถึงการที่ห้องฉุกเฉินปฏิเสธรถพยาบาลที่จะนำผู้ป่วยมาส่งในช่วงเวลาที่มีจำนวนผู้ป่วยมากเกินขีดความสามารถของโรงพยาบาล  ถือเป็นมาตรการ "ชั่วคราว" ที่ถูกนำมาใช้แก้ปัญหาผู้ป่วยล้นห้องฉุกเฉิน (emergency department (ED) crowding)  โดยเชื่อว่าจะทำให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาเร็วขึ้น (จากสถานพยาบาลอื่นที่มีความพร้อม) เป็นผลให้ลดอัตราการตายและการเกิดภาวะทุพพลภาพได้

รูปแสดงความสัมพันธ์ระหว่าง ED crowding, ambulance diversion และผลลัพธ์ของผู้ป่วย(1)

อย่างไรก็ตาม ในโมเดล ED crowding ที่แบ่งเป็น input, throughput และ output นั้น พบว่าปัญหาหลักอยู่ในส่วนของ output โดยมีปัจจัยสำคัญคือไม่สามารถส่งผู้ป่วยที่ต้องรับไว้รักษาในโรงพยาบาลไปยังหอผู้ป่วยได้  ในขณะที่ ambulance diversion เป็นการบรรเทาปัญหาในส่วนของ input ซึ่งมีผลน้อย  จึงมีการตั้งคำถามถึงประโยชน์ของ ambulance diversion  และความกังวลถึงปัญหาที่อาจเกิดขึ้น เช่น การนำส่งผู้ป่วยถึงโรงพยาบาลล่าช้า (เพราะต้องไปโรงพยาบาลอื่นที่อยู่ไกลออกไป) รถพยาบาลใช้เวลาในการออกปฏิบัติการแต่ละครั้งนานมากขึ้นทำให้บริการผู้ป่วยได้ลดลง และสังคมอาจเข้าใจว่าโรงพยาบาลปฏิเสธการรักษาผู้ป่วยฉุกเฉิน

ปัจจุบันการศึกษาถึงผลของ ambulance diversion ต่อปัญหา ED crowding ยังไม่ชัดเจน ส่วนหนึ่งเป็นเพราะยังไม่มีตัวชี้วัดที่เหมาะสมในการวัดขนาด ED crowding  จาก systematic review ในปี พ.ศ. 2549 พบว่า ambulance diversion สัมพันธ์กับความล่าช้าในการนำส่งผู้ป่วย (transport time), การได้รับยาละลายลิ่มเลือดล่าช้า, และการสูญเสียรายได้ของโรงพยาบาล แต่ไม่มีความสัมพันธ์กับอัตราตาย และยังไม่มีการศึกษาถึงผลต่ออัตราการเกิดภาวะทุพพลภาพ และความพึงพอใจของผู้ป่วยและบุคคลากรในระบบการแพทย์ฉุกเฉิน(1)  ต่อมามีการศึกษาพบว่า ambulance diversion สัมพันธ์กับอัตราตายที่เพิ่มขึ้นในกลุ่มผู้ป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด(2,3) แต่ไม่สัมพันธ์กับอัตราตายในกลุ่มผู้ป่วยเด็ก(4) สำหรับสมมติฐานที่ว่า ambulance diversion จะทำให้รถพยาบาลใช้เวลาในการให้บริการผู้ป่วยแต่ละรายมากขึ้นและส่งผลให้ผู้ป่วยจำนวนหนึ่งเสียโอกาสในการใช้บริการนั้น ข้อมูลจากการศึกษายังมีความขัดแย้ง(5,6)

จากประโยชน์ที่ไม่ชัดเจนและข้อกังวลถึงผลเสียที่อาจเกิดขึ้น รัฐแมสซาชูเซตส์ในประเทศสหรัฐอเมริกาจึงประกาศยกเลิก ambulance diversion ในปี พ.ศ.2552  ต่อมาในปี พ.ศ. 2556 มีการศึกษาในเมืองบอสตันซึ่งเป็นเมืองหนึ่งในรัฐแมสซาชูเซตส์ พบว่าการยกเลิก ambulance diversion ไม่ได้ทำให้ปัญหา ED crowding แย่ลง (ใช้ระยะเวลาที่ผู้ป่วยอยู่ในห้องฉุกเฉินเป็นตัวชี้วัด) และยังพบว่าทำให้รถพยาบาลใช้เวลานำส่งผู้ป่วยที่โรงพยาบาลลดลง (ระยะเวลาตั้งแต่รถพยาบาลไปถึงห้องฉุกเฉินจนถึงเวลาที่รถออกจากโรงพยาบาล)(7)

วิทยาลัยแพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉินแห่งประเทศสหรัฐอเมริกา (American College of Emergency Physicians: ACEP) แนะนำให้ระบบการแพทย์ฉุกเฉินพัฒนากลไกของ ambulance diversion ซึ่งรวมถึงการกำหนดนโยบายจากความเห็นร่วมกันของหน่วยงานต่างๆ ที่เกี่ยวข้อง โดยข้อตกลงดังกล่าวต้องครอบคลุมถึง การระบุสถานการณ์ที่โรงพยาบาลมีทรัพยากร​ไม่เพียงพอและจำเป็นต้องใช้ ambulance diversion, การแจ้งบุคลากรในระบบเมื่อประกาศใช้ ambulance diversion, การดูแลรักษาผู้ป่วยในระหว่างที่มี ambulance diversion อย่างเหมาะสม ปลอดภัย และทันเวลา, การแจ้งบุคลากรที่เกี่ยวข้องทันทีที่สามารถยกเลิก ambulance diversion ได้, การค้นหาสาเหตุที่นำไปสู่การใช้ ambulance diversion และวิธีการป้องกันแก้ไขเพื่อลดการใช้ ambulance diversion ให้มากที่สุด, รวมถึงการทบทวนนโยบายและแนวทางปฏิบัติอย่างสม่ำเสมอ  นอกจากนี้ ACEP ยังได้ให้แนวทางในการกำหนดนโยบายดังต่อไปนี้(8)

• ทุกโรงพยาบาลและหน่วยบริการการแพทย์ฉุกเฉินในระบบต้องทำข้อตกลงร่วมกัน
  
• เกณฑ์การใช้ ambulance diversion ต้องขึ้นกับศักยภาพการให้บริการของโรงพยาบาล และต้องถูกกำหนดไว้ล่วงหน้า
• เมื่อมีภาวะผู้ป่วยล้นทั้งระบบ ทุกโรงพยาบาลจะต้องเปิดรับผู้ป่วย และต้องมีการกระจายผู้ป่วยไปตามโรงพยาบาลต่างๆ อย่างเหมาะสม
• ควรใช้ ambulance diversion เมื่อโรงพยาบาลได้แก้ปัญหาและทำทุกวิถีทาง (รวมถึงการเรียกเจ้าหน้าที่มาปฏิบัติงานนอกเวลา) เพื่อหลีกเลี่ยง ambulance diversion แล้วเท่านั้น
• ambulance diversion ไม่ควรขึ้นกับปัจจัยทางด้านการเงิน ไม่ทำเพื่อสำรองเตียง หรือเพื่อวางแผนกรณีผู้ป่วยในโรงพยาบาลมีอาการทรุดลง
• การประกาศ ambulance diversion ควรตัดสินใจโดยแพทย์ประจำห้องฉุกเฉิน ร่วมกับพยาบาล และ/หรือ ผู้บริหารโรงพยาบาล และผู้แทนของโรงพยาบาลจะต้องได้รับแจ้งทันทีที่ประกาศใช้  ผู้มีส่วนเกี่ยวข้องทุกคนที่มีอำนาจในการตัดสินใจจะต้องถูกกำหนดไว้ล่วงหน้าและแจ้งไปยังหน่วยงานหลักในระบบการแพทย์ฉุกเฉิน
• ขณะที่มี ambulance diversion โรงพยาบาลต้องพยายามเพิ่มจำนวนเตียง คัดกรองผู้ป่วยที่นัดมานอนโรงพยาบาล และใช้ทรัพยากรทั้งหมดที่มีเพื่อลดระยะเวลาของ ambulance diversion ให้สั้นที่สุด
• โรงพยาบาลต้องมีการบันทึกข้อมูลทุกครั้งที่มี ambulance diversion ซึ่งรวมถึงหลักฐานการอนุมัติ  เวลาที่เริ่มต้นและเวลาสิ้นสุด ประเภทและสาเหตุการประกาศใช้ และให้มีการทบทวนตรวจสอบทุกครั้ง
• ambulance diversion ต้องทำเป็นการชั่วคราว ระบบจะต้องกลับสู่ภาวะปกติโดยเร็วที่สุด ทางที่ดีคือให้มีการกลับสู่ภาวะปกติโดยอัตโนมัติภายในระยะเวลาที่ได้กำหนดไว้ล่วงหน้า
• ควรมีการสร้างกลไกที่จะปฏิเสธ ambulance diversion ของโรงพยาบาล เมื่อผู้ควบคุมทางการแพทย์ (medical director) มีความเห็นว่าผู้ป่วยอาจเป็นอันตรายหากนำส่งไปโรงพยาบาลอื่น
• medical director ต้องมีส่วนในการกำหนดนโยบายการดำเนินงาน ambulance diversion

สมาคมแพทย์ในระบบการแพทย์ฉุกเฉินแห่งประเทศสหรัฐอเมริกา (National Association of EMS Physicians: NAEMSP) ก็เสนอแนวทางปฏิบัติที่คล้ายคลึงกับ ACEP แต่มีขอบเขตที่กว้างกว่า เช่น ไม่สนับสนุน ambulance diversion เฉพาะกิจ กรณีขาดทรัพยากรบางอย่างชั่วคราว, กำหนดให้มีข้อตกลงเรื่องกฎเกณฑ์ที่จะปฏิเสธ ambulance diversion ได้ ซึ่งควรประกอบด้วย สภาวะของผู้ป่วย, transport time, สถานการณ์ที่ทุกโรงพยาบาลประกาศใช้ ambulance diversion พร้อมกัน, อุบัติภัยหมู่ (Mass Casualty Incidents) รวมถึงกำหนดผู้มีอำนาจในการตัดสินใจ และควรมีกฎหมายคุ้มครองผู้ปฏิบัติงานในกรณีนี้ด้วย นอกจากนี้ NAEMSP ยังสนับสนุนให้ medical director (ร่วมกับผู้เกี่ยวข้องอื่นๆ) มีอำนาจปรับเปลี่ยนกฎเกณฑ์การใช้ ambulance diversion ได้ตามความจำเป็น(9)

โดยทั่วไป ambulance diversion มี 2 ประเภท ได้แก่ complete diversion คือการปฏิเสธรถพยาบาลในทุกกรณี และ partial diversion ซึ่งหมายถึงการปฏิเสธโดยคำนึงถึงทรัพยากรของโรงพยาบาลหรือผู้ป่วยเฉพาะกลุ่ม เช่น ผู้ป่วยเด็ก ผู้ป่วยอุบัติเหตุรุนแรง หรือผู้ป่วยแผลไฟไหม้ เป็นต้น  อย่างไรก็ตาม ในทางปฏิบัติสำหรับ complete diversion ก็มีข้อยกเว้นสำคัญหลายกรณี เช่น ผู้ป่วยหัวใจหยุดเต้น, ทางเดินหายใจอุดกั้น, ผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะวิกฤติเกินกว่าจะนำส่งโรงพยาบาลอื่นได้, หญิงตั้งครรภ์ในระยะคลอด รวมถึงกรณีผู้ป่วยปฏิเสธที่จะไปรับการรักษาที่โรงพยาบาลอื่น  อีกประเด็นหนึ่งของ ambulance diversion คือการดูแลผู้ป่วยอุบัติเหตุ ซึ่งทรัพยากรที่ใช้ในผู้ป่วยกลุ่มนี้มักมีจำกัด แนวทางการใช้ ambulance diversion สำหรับผู้ป่วยกลุ่มนี้จึงควรเป็นแนวทางเฉพาะแยกจากผู้ป่วยอื่นๆ

ถึงแม้ไม่มีหลักฐานสนับสนุนชัดเจนว่า ambulance diversion สามารถบรรเทาปัญหา ED crowding อีกทั้งยังอาจส่งผลเสีย แต่ก็ไม่อาจคาดเดาผลลัพธ์ในบริบทของประเทศไทยได้ หากนำมาใช้จะต้องอาศัยความร่วมมืออย่างมากจากทุกฝ่ายที่เกี่ยวข้อง อิงแนวทางปฏิบัติตามข้อแนะนำของ ACEP และ NAEMSP ข้างต้น  มีระบบรองรับ จัดตั้งศูนย์ควบคุม มีการสื่อสารภายในระบบ (อาจใช้โปรแกรมที่ทำงานบนอินเทอร์เน็ต) ที่สำคัญคือการเก็บข้อมูลสถิติและติดตามผล ศึกษาผลกระทบ เพื่อแก้ไขปรับปรุงหรือเปลี่ยนแปลงการดำเนินงานให้เกิดประโยชน์สูงสุดแก่ผู้ป่วยต่อไป

เอกสารอ้างอิง

1. Pham JC, Patel R, Millin MG, Kirsch TD, Chanmugam A. The effects of ambulance diversion: a comprehensive review. Acad. Emerg. Med. Off. J. Soc. Acad. Emerg. Med. 2006 Nov;13(11):1220–7.
2. Shen Y-C, Hsia RY. Association between ambulance diversion and survival among patients with acute myocardial infarction. Jama J. Am. Med. Assoc. 2011 Jun 15;305(23):2440–7.
3. Yankovic N, Glied S, Green LV, Grams M. The impact of ambulance diversion on heart attack deaths. Inq. J. Med. Care Organ. Provis. Financ. 2010;47(1):81–91.
4. Shenoi RP, Ma L, Jones J, Frost M, Seo M, Begley CE. Ambulance diversion as a proxy for emergency department crowding: the effect on pediatric mortality in a metropolitan area. Acad. Emerg. Med. Off. J. Soc. Acad. Emerg. Med. 2009 Feb;16(2):116–23.
5. Carter AJE, Grierson R. The impact of ambulance diversion on EMS resource availability. Prehospital Emerg. Care Off. J. Natl. Assoc. Ems Physicians Natl. Assoc. State Ems Dir. 2007 Dec;11(4):421–6.
6. Eckstein M, Isaacs SM, Slovis CM, Kaufman BJ, Loflin JR, O’Connor RE, et al. Facilitating EMS turnaround intervals at hospitals in the face of receiving facility overcrowding. Prehospital Emerg. Care Off. J. Natl. Assoc. Ems Physicians Natl. Assoc. State Ems Dir. 2005 Sep;9(3):267–75.
7. Burke LG, Joyce N, Baker WE, Biddinger PD, Dyer KS, Friedman FD, et al. The effect of an ambulance diversion ban on emergency department length of stay and ambulance turnaround time. Ann. Emerg. Med. 2013 Mar;61(3):303–311.e1.
8. Guidelines for Ambulance Diversion [Internet]. [cited 2013 Sep 10]. Available from: http://www.acep.org/Clinical---Practice-Management/Guidelines-for-Ambula...
9. Glushak C, Delbridge TR, Garrison HG. Ambulance diversion. Standards and Clinical Practices Committee, National Association of EMS Physicians. Prehospital Emerg. Care Off. J. Natl. Assoc. Ems Physicians Natl. Assoc. State Ems Dir. 1997 Jun;1(2):100–3.