Drugs that commonly miss: ยาดีที่ยังไม่ค่อยมีใครใช้

พูดถึงเรื่องยาที่มีปัญหาบ่อยๆ ก็เห็นจะเป็นเรื่องข้อบ่งชี้ คือ มีข้อบ่งชี้กลับไม่ใช้ (Underuse) แต่ไม่มีข้อบ่งชี้กลับใช้ (Over- use) หรือใช้ผิดข้อบ่งชี้ (Abuse) บางกรณีก็เห็นชัด แต่บางครั้ง ก็คลุมเครือเหมือนที่ชอบเขียนวินิจฉัยว่า +/- หรือ R/O (Rule out) ซึ่งเป็นคำที่ฟังแรก ๆ แล้วจี๊ด (แต่หลัง ๆ ก็ชิน ใช้บ้าง เหมือนศัพท์ สแลงทั่วไป) จริง ๆ ควรเขียนภาวะเหล่านี้ว่า Must to be rule out หากยังไม่สามารถตัดการวินิจฉัยที่สำคัญนั้นออกไปได้ ส่วนความ หมายของ R/O ที่เขียนและเข้าใจกันอยู่จริง ๆ คือ Rule in ในส่วน นี้ ขอพูดเรื่องมีข้อบ่งชี้แต่กลับไม่ใช้แล้วกันครับ จริง ๆ แล้วยากลุ่มนี้ ไม่ถึงขนาดไม่มีใครใช้ เพียงแต่หลงลืม ไม่หยิบมาใช้หรือใช้ก็ช้าแล้วเท่านั้นเอง ยกตัวอย่าง 5 กลุ่มครับ

1. Epinephrine ในคนไข้ Anaphylaxis

เชื่อว่าทุกคนรู้จักและไม่พลาดวินิจฉัย anaphylaxis อาจารย์ ก็ย้ำตาม Guideline ว่ายาตัวแรกที่หยิบ (drug of choice) ควร เป็น epinephrine ทั้ง ๆ ที่รู้ก็พบว่า พอรักษาเองนี่สิ ดูจะกลัวยา ตัวนี้กันเหลือเกิน ไม่กล้าใช้ กลับสั่งยาตัวแรกเป็น Antihistamine: CPM 10 mg IV, Ranitidine 50 mg IV ( พิจารณาให้เพื่อ block histamine release ได้เต็มที่) และ Dexamethasone 4 mg IV ร่วมกับเปิด IV fluid หากพบว่าอยู่ในภาวะ Anaphylactic shock จึงหยิบมาเตือนกันอีกครั้ง ว่าอย่ากลัวกันมากนัก ใช้ยาตัวนี้ ได้อย่างปลอดภัย ในขนาดที่ถูกต้อง ดังนี้ในผู้ใหญ่ Epinephrine (1:1,000) 0.3-0.5 ml IM ต้นขา ในเด็ก Epinephrine (1:1,000) 0.01 ml / kg หรือ 0.1-0.3 ml IM ต้นขา พิจารณา repeat q 10-15 นาที หากอาการไม่ดีขึ้น กรณีให้ IM แล้วไม่ดีขึ้น หรือกรณี shock พิจารณาให้ IV ได้ขนาด Epinephrine (1:1,000) 0.1 ml เจือจางใน NSS 10 ml

2. ฉีด Morphine คนไข้ Acute pulmonary edema, CHF

ฤาคิดกันเพียงว่า Morphine เป็นเพียงหนึ่งใน MONA ของ การรักษา Acute Myocardial Infarction เท่านั้น จากรายงานสรุป คงทราบแล้วว่าการให้ Morphine ไม่ช่วย ลดอัตราตาย แต่การให้ยาตัวนี้ช่วยลดอาการเหนื่อยได้เป็นอย่าง นี้ เพราะผล Sympatholytic (Peripheral vasodilation) ช่วยลด เลือดที่จะกลับเข้าสู่หัวใจ (preload), ลดชีพจร, ลดความดันโลหิต, ลดการบีบตัวและความต้องการใช้ oxygen ของหัวใจ อีกทั้งยังมีผล Sedation ทำให้คนไข้สงบลงได้อีก เรียกว่าถ้าไม่มี ข้อห้าม ฉีดยาตัวเดียวได้ผลดีมากขนาดนี้แล้วยังไม่ใช้อีกก็ดูจะ ใจร้ายเกินไป

3. ฉีด Benztropine (Cogentin) หรือ Diphenhydramine (Benadryl) ในรายที่เกิดผลข้างเคียง Dystonic reaction จากยาหลาย ๆ กลุ่ม

แนะนำให้ลอง เป็นหนึ่งในการรักษาที่มหัศจรรย์มาก เพราะผลหายทันใจ (มันยอดมากครับ) ข้อบ่งชี้หลักของยานี้ก็ใช้ เฉพาะการณ์นี้เท่านั้น หากเคยพบคนไข้ที่มี Dystonic reaction จากการกินยา Antipsychotic (Haloperidol), Antiemetic (Metoclopramide (Plasil)) ไม่ว่าจะ Trismus (กรามเกร็ง),​ Torticollis (คอแข็งเกร็ง เอียง), Buccolingual crisis (พูดลำบากจากกล้ามเนื้อปากและ ลิ้นแข็งเกร็ง),​ Opisthotonus (ตัวแข็งเกร็งดูคล้าย Tetanus) ทั้งที่ ยังรู้สึกตัว จะรู้ว่าคนไข้ทรมานเพียงใด เมื่อได้ประวัติที่สอดคล้องและการวินิจฉัยที่ชัดเจนแล้ว ลอง ใช้ Cogentin 0.02-0.05 mg / kg (2 mg) หรือ Benadryl 1-2 mg/kg (50 - 100 mg) ฉีดสักพักคนไข้จะดีขึ้นอย่างน่าอัศจรรย์ ที่ผ่านมามักพบการสั่งฉีดยา Benzodiazepine (Valium) ซึ่งได้ผลเช่นกัน (แต่มักเกิดซ้ำได้อีก)

4. Antibiotic ในภาวะ Acute exacerbation of COPD (AECOPD)

มีข้อบ่งชี้ในการให้ยาปฏิชีวนะในรายที่มีอาการ 1 ใน 3 ข้อดังนี้

o เหนื่อยหอบมากขึ้น (Worsening dyspnea)
o เสมหะมากขึ้น (Increased sputum volume)
o เสมหะขุ่นขึ้น เปลี่ยนสี (Increased sputum purulence)

พบว่าการให้ยาปฏิชีวนะ ช่วยลดอาการและเพิ่ม respiratory function ได้ ซึ่งการเลือกใช้ยาควรให้ครอบคลุมเชื้อที่พบได้บ่อย เช่นStreptococcus pneumoniae, Haemophilus pneumoniae และ Moraxella catarrhalis ร่วมกับเชื้อที่พบไม่บ่อย (Atypical) เช่น Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae สังเกตจากข้อบ่งชี้ที่ยกมาข้างต้น ไม่รวมไข้ ซึ่งขัดความรู้สึก หรือความเข้าใจที่ผ่านมาว่า ควรให้ยาปฏิชีวนะเมื่อมีไข้ จึงเป็น ที่มาของนวัตกรรมยา Ceftritamol (Ceftriaxone ที่ใช้ฉีดบ่อย ๆ ตอนช่วงมีไข้ ที่เดาว่าเกิดจากการติดเชื้อ ไม่รู้เชื้ออะไรหรือที่ไหน เพื่อหวังผลลดไข้แบบ Paracetamol)

5. Steroid: นำมาใช้รักษาในภาวะ Asthma, Septic shock และ Spinal cord injury
o Inhaled หรือ Systemic Corticosteroid ในราย Moderate - Severe attack of Asthma ประเด็นนี้ชี้ได้ชัด ๆ อ้างอิงจาก Guideline ทั่วโลกที่ยกให้ Steroid เป็นยาหลักในการรักษา Asthma (ช่วยเพิ่ม PEFR (Peak Expiratory Flow Rate) ได้ภายใน 2 ชั่วโมง) แต่ที่ผ่านมายังสั่งใช้ น้อยมาก หรือถ้าสั่ง ขนาดที่ใช้ก็ไม่เหมาะสม จึงควรเน้น “ในช่วง ที่หอบ ไม่ว่า Admit, Discharge ให้ยา Systemic Steroid ต่อไป นาน 3-10 วันเพื่อควบคุมโรคและป้องกันการกลับเป็นซ้ำ”

o ให้ Hydrocortisone ในภาวะ Septic shock แม้จะยังมีผลออกมาทั้งแบบดีกว่าและแย่กว่า แต่พบว่าการ ใช้ยาตัวนี้ในขนาดต่ำ ๆ ได้ผลดีในภาวะ Relative adrenal insufficiency ที่เกิดจาก Septic shock

o Methylprednisolone ในภาวะ Spinal cord injury แม้ข้อสรุปที่ได้จะยังไม่แน่ชัด หลายประเทศแนะนำให้ยาตัวนี้ เพื่อทำให้ Motor power ดีขึ้น แต่ขณะที่หลายประเทศไม่แนะนำ ให้ใช้เพราะเชื่อว่าเสี่ยงต่อการติดเชื้อและค่าใช้จ่ายสูงขึ้น แต่หาก เลือกใช้ ควรให้รายที่บาดเจ็บภายใน 8 ชั่วโมงจะได้ประโยชน์ สูงสุด โดยขนาดที่แนะนำLoading dose: 30 mg / kg IV in 15-30 นาทีMaintenance dose: 5.4 mg / kg IV infusion ให้ยาภายใน 3 ชั่วโมงหลังการบาดเจ็บ drip ยาจนถึง 24 ชั่วโมง,​ถ้าภายใน 3-8 ชั่วโมงหลังการบาดเจ็บ drip ยาจนถึง 48 ชั่วโมง