วิชาการ

ข้อบ่งชี้สำหรับการเปิดทรวงอกในห้องฉุกเฉิน เหลือเพียงไม่กี่ ข้อ ด้วยเหตุผลว่า พอทำหัตถการ เก็บข้อมูลไปสักพักก็พบ โอกาส รอดน้อยมาก ในต่างประเทศ กำหนดข้อบ่งชี้ที่ทำไว้ ดังนี้

1. Penetrating traumatic cardiac arrest ต้องมี

o Cardiac arrest โดยมีสัญญาณว่ามีชีวิตที่จุดเกิดเหตุ และใช้เวลานำส่งไม่เกิน 10 นาที

o SBP < 50 mmHg แม้จะได้ IV fluid resuscitation

o Severe shock และอาการที่สงสัย Cardiac tamponade

2. Blunt trauma ที่เกิด Cardiac arrest ในห้องฉุกเฉิน

3. สงสัยภาวะ Air embolism

พูดถึงเรื่องยาที่มีปัญหาบ่อยๆ ก็เห็นจะเป็นเรื่องข้อบ่งชี้ คือ มีข้อบ่งชี้กลับไม่ใช้ (Underuse) แต่ไม่มีข้อบ่งชี้กลับใช้ (Over- use) หรือใช้ผิดข้อบ่งชี้ (Abuse) บางกรณีก็เห็นชัด แต่บางครั้ง ก็คลุมเครือเหมือนที่ชอบเขียนวินิจฉัยว่า +/- หรือ R/O (Rule out) ซึ่งเป็นคำที่ฟังแรก ๆ แล้วจี๊ด (แต่หลัง ๆ ก็ชิน ใช้บ้าง เหมือนศัพท์ สแลงทั่วไป) จริง ๆ ควรเขียนภาวะเหล่านี้ว่า Must to be rule out หากยังไม่สามารถตัดการวินิจฉัยที่สำคัญนั้นออกไปได้ ส่วนความ หมายของ R/O ที่เขียนและเข้าใจกันอยู่จริง ๆ คือ Rule in ในส่วน นี้ ขอพูดเรื่องมีข้อบ่งชี้แต่กลับไม่ใช้แล้วกันครับ จริง ๆ แล้วยากลุ่มนี้ ไม่ถึงขนาดไม่

มีหลายเรื่องที่ถึงแม้ว่าจะเรียนแล้ว ไปอบรมก็แล้วแต่ยังทำ พลาดกันเป็นระยะ ๆ ทั้งการประเมินและรักษา ก่อให้เกิดความ เสี่ยงของการทำงานในห้องฉุกเฉิน จึงขอยกตัวอย่างเรื่องเหล่านี้ มาช่วยเตือนความจำและช่วยบอกต่อกันสักหน่อย

o ใส่ NG tube เพื่อทำ Gastric lavage ในรายที่ได้สารกลุ่ม Hydrocarbon เช่น ยาฆ่าแมลง, น้ำมันก๊าด,​ น้ำมันเบนซิน หรือกลุ่ม Corrosive agent เช่น น้ำยาล้างห้องน้ำ

ฟังดูเหมือนจะเข้าใจภาวะนี้กันดี แต่จากที่ผ่านมารู้เลยว่ายัง ไม่ถ่องแท้ ไม่เชื่อลองตรวจดูก็ได้ครับ

ภาวะ anaphylaxis เกิดจากการได้รับ สัมผัสสารที่แพ้หรือมี ความไวเกินต่อสารนั้น ๆ แล้วเกิดปฏิกิริยาทางร่างกายอย่างรวด เร็วหรือเฉียบพลันในเวลานาทีถึงชั่วโมง (มักไม่เกิน 2 ชั่วโมง) โดย เกณฑ์การวินิจฉัย มีอาการอย่างน้อย 2 ระบบ ได้แก่

1. อาการทางผิวหนัง : ลมพิษ (Urticaria) และ / หรือ Angioedema

2. อาการทางระบบทางเดินหายใจ : Dyspnea, Wheeze - bronchospasm, stridor, PEF ลดลง, hypoxemia

Adenosine เป็นยาอีกตัวหนึ่งที่มีความจำเพาะตัวค่อนข้าง สูง ประเภทมาเร็วต้องไล่ไปให้เร็วเพราะครึ่งชีวิตของยา (half life) สั้นมากเหลือเกินในร่างกายคน การฉีดยาตัวนี้จึงต้องเน้นเป็นพิเศษว่าต้องเร็ว เร็วมาก และ ผลที่ได้ก็ทันใจ อยู่ไม่นาน คนไข้หลายคนเล่าว่า รู้สึกเหมือนตก ตึกสูง,​ลงรถไฟเหาะ, เหมือนหล่นลงมาแล้วมีใครปิดไฟ (มันมืด) หวิว ๆ ถ้าดูจากจอ monitor จะเห็นเป็น asystole เป็นช่วงสั้น ๆ ได้เลย จนพยาบาล แพทย์บางคนรู้สึกเสียว ไม่กล้าใช้ แต่อย่างไรก็ตาม ยานี้ก็เป็นยาตัวแรกที่แนะนำให้ใช้ในภาวะ Stable Narrow complex Regular tachycardia เช่น Supraventricular tachycardia (SVT) ด้วยความที่ออ

มีการพูดถึง ABCD ในหลายเรื่องไม่ว่าจะเป็น Basic life support, Advanced cardiac life support, Trauma, Toxicology ก็เริ่มต้นคล้าย ๆ กันคือ A- Airway, B- Breathing, C- Circulation แต่พอถึงตัว D เริ่มต่างกันไปทำให้บางครั้งเกิด ความสับสนว่า พูดถึงตัว D ที่หมายถึงอะไรกันแน่ ถ้าอย่างนั้นเรา ลองมาทำความรู้จักตัว D ตัวดีของเราว่าคืออะไรบ้าง

จุดประเด็นเน้นย้ำในการทำ CPR ที่ควรรู้ คือ

1. การเปิดทางเดินหายใจด้วยวิธี Head tilt, Chin lift หรือ Chin lift, Jawthrust maneuver (กรณีสงสัย C spine injury) ร่วมกับใช้ Ambu bag บีบเพื่อ Ventilate ผู้ป่วยได้ ถือว่าขั้น A, B ใน ACLS ผ่านแล้วไม่จำเป็น จะต้องวิ่ง เตรียมอุปกรณ์ใส่ท่อช่วยหายใจและใส่ ET tube ให้ได้เป็น ลำดับแรกจึงจะถือว่าผ่าน A เหมือนอย่างที่ทำ ๆ กัน

การทารุณกรรมเด็ก หรือ child abuse ไม่ว่าจะทางร่างกาย หรือทางเพศ ควรต้องระลึกไว้เสมอ บวกกับความช่างสังเกต ใน การดูแลเด็กที่ได้รับบาดเจ็บในห้องฉุกเฉิน เพราะถ้าพลาด เด็กจะ ถูกทำร้ายซ้ำและมีโอกาสที่ครั้งต่อไปจะรุนแรงกว่าครั้งแรก บาง ครั้งอาจหมายถึงชีวิตของเด็กเลยก็ได้ แบ่ง Child abuse เป็น

1. การทารุณกรรมทางกาย (Physical abuse) การทุบตี, จับเขย่า (Shaken baby Syndrome), จับจุ่ม ราดน้ำร้อน

2. การทารุณกรรมทางเพศ (Sexual abuse)

3. การทารุณกรรมทางอารมณ์ (Emotional abuse) เช่น ดุด่า,​ เสียดสี,​ ข่มขู่, เฉยเมย

วงแหวนหรือห่วงโซ่รอดชีวิตที่ถูกพูดถึงใน ACLS AHA 2005 ประกอบด้วยกระบวนการ 4 ขั้นตอน ที่จะช่วยผู้ป่วย Cardiac arrest รอดฟื้นคืนชีพจากการทำ CPR มีดังนี้

1. Early access เมื่อพบผู้ป่วย ให้ทำการประเมินแล้วติดต่อ ขอความช่วยเหลือ เพื่อรออุปกรณ์ช่วยกู้ชีพขั้นสูงต่อไป (รอขั้นตอนที่ 4) ซึ่งในเมืองไทยคือ ติดต่อหมายเลข 1669 เรียกรถพยาบาลในระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉิน

2. Early CPR ช่วยเหลือโดยการทำ Basic life support อย่างถูกวิธี เน้นที่เริ่มทำ CPR ในช่วง 4 นาทีแรก

มีเรื่องที่น่าสนใจเยอะเกี่ยวกับ Burn เช่น

· 1% burn ที่ประเมินโดยใช้ฝ่ามือของผู้บาดเจ็บ คิดจากพื้นที่ ฝ่ามือโดยไม่รวมนิ้วมือ

· 1% burn ตามกฎ rule of nine เทียบเท่ากับบริเวณ perineum

บางคนท้วงว่าถ้าบริเวณ perineum คนไข้ใหญ่กว่า ฝ่ามือ จะคิดมากกว่า 1% ได้ไหม ก็ตอบว่า ใช้กันคนละสูตร แต่ น่าจะอนุโลมว่าประมาณ 1% ตาม rule of nine ดีแล้ว ไม่อย่าง นั้นเดี๋ยวเจอปัญหาเล็กกว่าก็ต้องเก็บมาถามอีก อย่าไปคิดลึกให้ วุ่นวายครับ