แผลไหม้ (Burn)

นพ.จตุพร วิจันทร์โต
บาดแผลไหม้เป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้เกิดการเสียชีวิตหรือทุพลภาพควร ดังนั้นจึงควรมีการช่วยเหลืออย่างถูกต้องตั้งแต่ระยะแรกที่มีการบาดเจ็บ ซึ่งจะทำให้ลดอัตราการตายและความพิการได้

หลักการโดยทั่วไปในการดูแลรักษาผู้ป่วยคือ
- รีบพาผู้ป่วยออกจากบริเวณนั้น หรือรีบกำจัดสาเหตุของความร้อน
- ควบคุมอุณหภูมิร่างกายของผู้ป่วยและสิ่งแวดล้อม
- การให้สารน้ำ
- ป้องกันและรักษาผลแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น

ปัจจัยเสี่ยงต่อความรุนแรงของการบาดเจ็บ
- ขนาดของบาดแผลไหม้
- อายุ
- การบาดเจ็บต่อทางเดินหายใจ(Inhalation injury)
- เพศหญิง

พยาธิสรีรวิทยา
ผิวหนังประกอบไปด้วยชั้น 2 ชั้น ได้แก่
– ชั้นหนังกำพร้า (Epidermis)
– ชั้นหนังแท้ (Dermis)

• ความหนาของผิวหนังขึ้นกับ
– อายุ : อายุน้อยมากหรือแก่มาก ผิวหนังจะบาง
– ตำแหน่ง : ฝ่ามือและฝ่าเท้าจะหนาที่สุด

• การถูกไหม้ด้วยความร้อนที่เท่ากันจะทำให้ผิวหนังในบริเวณต่างๆของร่างกายไหม้ไม่เท่ากัน

หน้าที่ของผิวหนัง
• เป็นเกราะป้องกันการสูญเสียน้ำของร่างกาย
• ป้องกันอันตรายจากสิ่งแวดล้อมและเชื้อโรค
• ควบคุมอุณหภูมิของร่างกาย
• เป็นตัวรับความรู้สึก
• ช่วยขับเหงื่อเพื่อระบายความร้อน
• บาดแผลไหม้จะทำให้เกิดภาวะผิดปกติของการทำงานในร่างกายได้หลายอย่าง ได้แก่

– การทำงานของเยื่อหุ้มเซลล์
– ฮอร์โมนในร่างกาย
– ภาวะกรด-ด่างในร่างกาย
– ภาวะการไหลเวียนโลหิตและระบบโลหิต

ขนาดและความลึกของแผลไหม้ ขึ้นกับ

• ประเภทของการไหม้ เช่น จากความร้อน จากของร้อน จากสารเคมี หรือจากไฟฟ้า
• อุณหภูมิ
• เวลาที่สัมผัส

โดยที่อุณหภูมิตั้งแต่ 45 องศาเซลเซียส จะทำให้เกิดการบาดเจ็บต่อเซลล์ได้

บาดแผลไหม้แบ่งออกได้เป็น 3 โซน ได้แก่

• Zone of coagulation : เป็นบริเวณที่ผิวหนังถูกทำลายอย่างถาวร ไม่สามารถรักษาได้
• Zone of stasis : เป็นบริเวณที่ได้รับบาดเจ็บบ้าง แต่เลือดยังไหลเวียนมาเลี้ยงได้อยู่ แต่ถ้าได้รับการรักษาที่ไม่ดีพอ จะเกิดภาวะเนื้อตายได้
• Zone of hyperemia : เป็นบริเวณที่ได้รับบาดเจ็บน้อย จะมีเลือดไหลเวียนมากขึ้นในบริเวณนี้ และมักจะหายได้เอง

การประเมินขนาดและความลึกของบาดแผล

การประเมินขนาดและความลึกของบาดแผล จะมีผลในด้านการวางแผนการรักษา ไม่ว่าจะเป็นการคำนวณการให้สารน้ำ การรับเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาล หรือการส่งต่อไปในสถานที่ที่มีความพร้อมในการดูแลรักษาที่เหมาะสม

ขนาดของบาดแผล

ใช้พื้นที่ผิวของตัวผู้ป่วยเป็นร้อยละ มาเป็นตัววัดขนาดของบาดแผล โดยวิธีที่นิยมใช้มากที่สุดได้แก่ Rule of nine
– ศีรษะ 9 %
– ลำตัวด้านหน้า 18 %
– ลำตัวด้านหลัง 18 %
– แขนถึงฝ่ามือ 9 %
– ขาถึงเท้า 18 %
– อวัยวะเพศ 1 %

ข้อควรจำ : ฝ่ามือไม่รวมนิ้วมือของผู้ป่วยมีขนาดประมาณ 1 % ของพื้นที่ผิวของผู้ป่วย

ความลึกของบาดแผลไหม้

การประเมินความลึกของบาดแผลไหม้มีความสำคัญในการบอกถึงความรุนแรงของการบาดเจ็บ การวางแผนการรักษา และผลการรักษา

• แบ่งได้เป็น 3 ระดับ คือ
– ระดับแรก (First degree burn)
– ระดับที่สอง (Second degree burn)
– ระดับที่สาม (Third degree burn)

แผลไหม้ระดับแรก(First degree burn)
การไหม้จะจำกัดอยู่เฉพาะชั้นหนังกำพร้าเท่านั้น โดยบาดแผลจะแดง(Erythema)แต่ไม่มีตุ่มพอง(Blister) มีความรู้สึกเจ็บปวดหรือแสบร้อน ตัวอย่างที่เห็นชัดที่สุดได้แก่แผลไหม้จากแสงอาทิตย์ โดยแผลประเภทนี้จะใช้เวลารักษาประมาณ 7 วัน โดยไม่ทิ้งรอยแผลเป็นเอาไว้

แผลไหม้ระดับที่สอง(Second degree burn)
การไหม้จะลามลงไปถึงชั้นหนังแท้บางส่วน บาดแผลจะมีสีแดง มีตุ่มน้ำพอง ผิวหนังบริเวณนี้จะดูเปียกชื้นและไวต่อความรู้สึกเจ็บปวด โดยจะใช้เวลารักษาตั้งแต่ 2 สัปดาห์ถึง 2 เดือน โดยที่แผลประเภทนี้ส่วนมากจะเกิดแผลเป็น

แผลไหม้ระดับที่สาม(Third degree burn)
บาดแผลไหม้จะลึกลงไปจนทำลายหนังแท้ทั้งหมดทำให้บาดแผลจะมีสีเข้มหรือซีด แห้งและแข็งเหมือนหนัง และเนื่องจากเส้นประสาทที่อยู่บริเวณผิวหนังแท้ถูกทำลายไปหมดทำให้แผลนี้จะไม่มีความรู้สึกเจ็บปวด บาดแผลประเภทนี้จะไม่หายเองจำเป็นต้องรักษาด้วยการผ่าตัดปลูกผิวหนัง

หลักการช่วยชีวิตเบื้องต้น ได้แก่

1. ทางหายใจ
ผู้ป่วยจากการหายใจรับควันร้อน อาจมีปัญหาทางเดินหายใจอุดกั้นได้ ซึ่งในระยะแรกของผู้ป่วยอาจไม่มีอาการ หรือมีอาการผิดปกติเพียงเล็กน้อย การสังเกตอาการผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดจึงเป็นสิ่งสำคัญ โดยผู้ป่วยที่ต้องนึกถึงภาวะนี้ได้แก่
• ผู้ป่วยที่มีแผลไหม้ที่ใบหน้า
• ผู้ป่วยที่ตรวจพบขนคิ้วหรือขนจมูกไหม้
• ผู้ป่วยที่ตรวจพบเขม่า และการอักเสบในช่องปาก
• ผู้ป่วยที่ตรวจพบเขม่าในเสมหะ
• ผู้ป่วยมีประวัติไม่รู้สึกตัว หรือประสบเหตุในที่อากาศปิดทึบ
• ผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บบริเวณใบหน้าและลำตัวเนื่องจากการระเบิด
• ผู้ป่วยที่ตรวจพบระดับcarboxy hemoglobinมากกว่า 10%

ข้อบ่งชี้ของการใส่ท่อช่วยหายใจคือ ผู้ป่วยที่มีเสียงทางเดินหายใจอุดกั้น (stridor) และต้องใช้เวลานานในการเคลื่อนย้าย

2. หยุดกระบวนการไหม้นั้น
• ถอดเสื้อผ้าที่ร้อนนั้นออกโดยเร็ว
• กรณีที่มีสารเคมีติดอยู่บนผิวหนังผู้ป่วยให้ล้างออกด้วยน้ำสะอาดจำนวนมาก
• ถ้าสารเคมีนั้นเป็นผง ให้ปัดออกก่อนล้างด้วยน้ำ

3. ให้สารน้ำกู้ชีพ
หลังจากดูเรื่องทางเดินหายใจและการบาดเจ็บที่อันตรายถึงชีวิตแล้ว ผู้ป่วยที่มีบาดแผลจากความร้อนมากกว่าร้อยละ 20 ของพื้นที่ผิวของร่างกายจำเป็นต้องได้รับสารน้ำ ซึ่งจะให้เป็น Ringer lactate solution ทางหลอดเลือดดำ โดยใช้เข็มเบอร์16 หรือใหญ่กว่า ควรเลือกให้ทางหลอดเลือดดำบริเวณแขนก่อน เนื่องจากเกิดเส้นเลือดอักเสบได้น้อยกว่าที่ขา ในกรณีที่จำเป็นหรือหลีกเลี่ยงไม่ได้ อาจให้สารน้ำผ่านผิวหนังบริเวณบาดแผลได้

การประเมินผู้ป่วย
• ประวัติ
– สถานที่เกิดเหตุ : ที่ปิดทึบหรือที่โล่งแจ้ง
– ประวัติการระเบิด ถ้ามีให้ระวังถึงการบาดเจ็บร่วม เช่นช่องท้องหรือช่องอกถูกกระแทก
– เวลาที่เกิดการบาดเจ็บ เพื่อที่จะใช้เป็นตัวบอกถึงความเร็วของสารน้ำที่ต้องให้แก่ผู้ป่วย เนื่องจากปริมาณสารน้ำที่คำนวณได้นั้น จะแบ่งครึ่งหนึ่งให้กับผู้ป่วยภายใน 8 ชม. แรกหลังจากมีการบาดเจ็บ
– ประวัติโรคประจำตัวและยาที่ทานอยู่เป็นประจำ
• ขนาดและความลึกของบาดแผล

การดูแลรักษา
• Prehospital care : หลักการปฏิบัติประกอบด้วย
– ทำให้การไหม้นั้นหยุดลง
– ดูแลทางเดินหายใจ
– ให้สารน้ำกู้ชีพ
– บรรเทาความเจ็บปวด
– ดูแลรักษาบาดแผล
– ส่งผู้ป่วยไปยังสถานที่ที่มีความพร้อมในการดูแลรักษา

• Primary survey : ดูแลภาวะหายใจและระบบไหลเวียนโลหิต
– A : Airway & C-spine ทางเดินหายใจและกระดูกคอ
– B : Breathing การหายใจ
– C : Circulation ระบบการไหลเวียนโลหิต

• Secondary survey : ตรวจร่างกายตั้งแต่ศีรษะจรดปลายเท้าเพื่อประเมินความรุนแรงของการบาดเจ็บและหาการบาดเจ็บร่วม
• ทางเดินหายใจ
– ประเมินการบาดเจ็บต่อทางเดินหายใจ ในผู้ป่วยที่มีการบาดเจ็บของทางเดินหายใจ(inhalation injury) อาจมีอาการเพียงเล็กน้อยใน 24 ชม. แรก แต่ถ้ารอจนมีอาการของทางเดินหายใจอุดตันอย่างชัดเจน ทางเดินหายใจอาจบวมจนไม่สามารถใส่ท่อช่วยหายใจได้ อาจต้องเตรียมการผ่าตัดทำทางเดินหายใจฉุกเฉิน
• ควรให้การระวังว่าจะมีการบาดเจ็บต่อทางเดินหายใจในผู้ป่วยต่อไปนี้
– ผู้ป่วยที่มีแผลไหม้ที่ใบหน้า
– ผู้ป่วยที่ตรวจพบขนคิ้วหรือขนจมูกไหม้
– ผู้ป่วยที่ตรวจพบเขม่า และการอักเสบในช่องปาก
– ผู้ป่วยที่ตรวจพบเขม่าในเสมหะ
– ผู้ป่วยมีประวัติไม่รู้สึกตัว หรือประสบเหตุในที่อากาศปิดทึบ
– ผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บบริเวณใบหน้าและลำตัวเนื่องจากการระเบิด
– ผู้ป่วยที่ตรวจพบระดับcarboxy hemoglobinมากกว่า 10%
• การหายใจ
– ขึ้นอยู่กับอาการและอาการแสดงของผู้ป่วยในระยะแรก
– การบาดเจ็บจากความร้อนโดยตรง ทำให้ทางเดินหายใจบวม หรืออุดตันได้
– การหายใจเอาสารพิษจากการเผาไหม้ไม่หมดเข้าไป (carbonmonoxide) อาจเกิดการการระคายเคืองต่อหลอดลม หรือเกิดปอดบวมได้
– ต้องระวังภาวะเป็นพิษจากคาร์บอนไดออกไซค์ ในผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บในบริเวณปิดทึบ
– ผู้ป่วยอาจมีอาการปวดศีรษะ คลื่นไส้อาเจียน สับสน หรือหมดสติ ขึ้นกับระดับคาร์บอนไดออกไซค์ในเลือด
– ให้ 100% ออกซิเจน ในผู้ป่วยที่สงสัยว่าจะได้รับพิษจาก คาร์บอนไดออกไซค์

• ปริมาณการไหลเวียนเลือด
– การวัดความดันอาจวัดได้ยากหรือไม่แน่นอน
– ใช้การประเมินปริมาณของเลือดที่ไหลเวียนโดยการวัดปริมาณปัสสาวะทุก 1 ชม.
– ให้สารน้ำเพื่อทำให้ปริมาณปัสสาวะในผู้ใหญ่เท่ากับ 30-50 ml/hr หรือ 1 ml/kg/hr ในเด็กที่มีน้ำหนักน้อยกว่า 30 กก.
• ปริมาณสารน้ำที่ต้องให้แก่ผู้ป่วย ใช้สูตรการคำนวณ “Parkland formula”

ปริมาณLRSที่ต้องให้ = 4 ml x BW x (% of second+third burn)

โดยให้ปริมาณครึ่งหนึ่งในเวลา 8 ชม.แรกหลังจากได้รับการบาดเจ็บ และอีกครึ่งหนึ่งใน 16 ชม. ถัดมา

• ในเด็กเล็ก ใช้สูตร
LRS 3 ml x BW x (% of second+third burn) + maintenance

• การตรวจร่างกาย
– กะประมาณความรุนแรงของแผลไหม้
– ตรวจหาการบาดเจ็บร่วม
– ชั่งน้ำหนักผู้ป่วย
– ตรวจวัด vital sign และบันทึกไว้เพื่อประเมินการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วย
• แผลไหม้รอบแขนขา
– ต้องรักษาระดับการไหลเวียนของเลือดส่วนปลาย
– ถอดเครื่องประดับทุกชนิดออกทันที
– ภาวะแผลไหม้รอบแขนหรือขา (Circumferentially burned limb) อาจทำให้เกิดการไหลเวียนของเลือดส่วนปลายเสียไป การรักษาคือต้องทำการกรีดผิวหนังเพื่อลดแรงดันใต้ผิวหนัง (escharotomy) เพื่อให้เลือดสามารถไปเลี้ยงส่วนปลายได้
• ใส่สาย NG tube เพื่อลดอาการคลื่นไส้อาเจียน หรือท้องอืด
• ปิดแผลด้วยผ้าสะอาดและทายาต้านเชื้อแบคทีเรียเฉพาะที่ เพื่อลดอัตราการติดเชื้อ และลดอาการปวดจากการที่แผลถูกลม
• ยาระงับปวด อาจทำให้ง่วงซึม หรือบดบังอาการได้ จึงควรให้ในขนาดต่ำๆก่อน
• ให้ยาปฏิชีวนะเฉพาะในรายที่มีการติดเชื้อเท่านั้น

การรักษาแผลไหม้เฉพาะอย่าง
• แผลไหม้จากสารเคมี (Chemical burns)
– กรด ด่าง หรือสารปิโตรเลียม
– รีบกำจัดสารเคมีออกจากบาดแผล
– ล้างแผลด้วยน้ำสะอาดจำนวนมากอย่างน้อย 20-30 นาที
– แผลไหม้จากด่างจะรุนแรงกว่าแผลไหม้จากกรด
– ถ้าสารเคมีเป็นผง ให้ปัดออกจากผิวหนังก่อนล้างด้วยน้ำสะอาด
– ไม่ใช้สารที่ทำให้เป็นกลางล้างแผล
– ปัจจัยที่มีผลโดยตรงต่อความรุนแรงของบาดแผลคือ ระยะเวลาที่สัมผัสถูกสารเคมี ยิ่งล้างออกเร็วยิ่งดี

• แผลไหม้จากกระแสไฟฟ้า (Electrical burns)
– มักจะมีความรุนแรงกว่าบาดแผลที่มองเห็นภายนอก เพราะกล้ามเนื้อที่ตายอาจอยู่ลึกลงไปภายใต้บาดแผลเล็กน้อยที่ผิวหนัง
– ระวังภาวะกล้ามเนื้อสลายตัว (rhabdomyolysis) ซึ่งจะทำให้เกิดไตวายเฉียบพลัน และหัวใจเต้นผิดจังหวะตามมาได้
– ถ้าปัสสาวะมีสีเข้มกว่าปกติ ให้เพิ่มสารน้ำที่ให้จนมีปริมาณปัสสาวะประมาณ 100 ml/hr

หลักการส่งต่อผู้ป่วย
• Second degree burnขึ้นไป ที่มากกว่า 10 %
• แผลไหม้บริเวณใบหน้า มือ เท้า อวัยวะเพศ และข้อใหญ่ๆ
• Third degree burn
• แผลไหม้จากกะแสไฟฟ้า รวมถึงฟ้าผ่า
• แผลไหม้จากสารเคมี
• มีการบาดเจ็บของทางเดินหายใจ (Inhalation injury)
• แผลไหม้ในผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัวที่เสี่ยงต่อการเสียชีวิต
• บาดแผลไหม้ในผู้ป่วยที่มีการบาดเจ็บร่วมเช่นกระดูกหัก
• แผลไหม้ในเด็กที่โรงพยาบาลนั้นๆไม่มีเครื่องมือหรือบุคคล ที่เหมาะสมสำหรับดูแลเด็กโดยเฉพาะ