Fluid resuscitation: ได้เวลาเปลี่ยน!!

เรื่องที่เรียนแล้ว รู้แล้ว แต่ในทางปฏิบัติยังทำกันได้ไม่พอซักที ถ้าถามว่า ภาวะอะไรที่ต้องการสารน้ำจำนวนมาก คงตอบ เสียงเดียวกันว่า shock ไม่ว่าจะเกิดจากผู้บาดเจ็บ ซึ่งควรคิดถึง สาเหตุจากการเสียเลือดทั้งภายนอกและภายใน ที่นำมาซึ่ง Hypovolemic หรือ Hemorrhagic shock ก่อนเสมอ แล้วหา สาเหตุว่าเกิดจากที่ใดเพื่อแก้ไข ในขณะที่ผู้ป่วยที่มีประวัติเสียน้ำ ชัดเจนอย่างคลื่นไส้ อาเจียนมาก ทานอาหารไม่ได้, ถ่ายเหลว จากอาหารเป็นพิษ,​ DKA ที่มีน้ำตาลสูง ปัสสาวะบ่อย อาเจียน ออกมาก, ซึมไม่รู้สึกตัวจาก Hypercalcemia, peritonitis เป็นต้น ภาวะเหล่านี้ต้องให้สารน้ำเร็ว ๆ โดยเลือก Isotonic solution เช่น Normal Saline Solution (0.9% NaCl), Lactated Ringer’s solution, Ringer’s acetate

คำว่าเร็ว ๆ เองก็มีคำแนะนำในเด็กที่ shock ว่าให้ได้สารน้ำ 10-20 ml / kg ในช่วง 5 นาที ถ้าไม่ดีขึ้นให้ซ้ำได้ถึง 3 ครั้ง (มาก ถึง 60 ml / kg ในช่วง 15-20 นาทีแรก) ส่วนในผู้บาดเจ็บให้เปิด Medicut เส้นโต (เบอร์​ 14 หรือ 16 ) เส้นเพื่อให้สารน้ำกลุ่ม Crystalloid 2000 cc จากนั้นดูการตอบสนอง แบ่งออกเป็นกลุ่ม Responder,Transient responderและ Non-responder ในทาง ปฏิบัติพบว่า เปิด IV เบอร์โตในผู้ป่วย shock ยาก ถ้าเปิด IV เส้น เล็กก็ต้องใช้เวลาให้ fluid นานขึ้น

นอกจากนี้เส้นผ่านศูนย์กลางของและความยาวของเข็มมีผลต่อความเร็วของสารน้ำที่ให้ ในการเลือกซื้อเข็ม ควรเลือกเข็มที่ ขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางโตและสั้นเพื่อให้ได้รวดเร็ว และด้วยเหตุ นี้จึงเป็นที่มาของคำค้านในการทำ venous cutdown เพื่อหวังให้ สารน้ำได้เร็ว ๆ เพราะสายที่เล็กและยาวมาก ทำให้สารน้ำไหลช้า การทำ venous cutdown จึงเหมาะกับการทำเพื่อประเมิน ค่า Central venous pressure (CVP) ซึ่งในผู้บาดเจ็บที่โดยมาก พบ shock จากการเสียเลือด ค่า CVP อยู่ในเกณฑ์ต่ำอยู่แล้ว จึงยังไม่จำเป็นต้องประเมินในช่วงแรก สิ่งที่ควรทำคือการให้ สารน้ำให้ทัน เพื่อรักษาให้พ้นภาวะ shock ถ้าประเมินแล้วว่าเป็น shock class III, IV ก็ควรขอ blood product และส่งต่อเพื่อทำ Definitive treatment มากกว่าเสียเวลาทำ venous cutdown ในห้องฉุกเฉิน

ย้ำอีกครั้งว่า “อย่าเสียเวลาทำ Venous cutdown ใน ER กันอีกเลย ถ้าเปิด Medicut เบอร์โต ๆ ได้ 2 เส้นแล้ว” ปัญหาที่พบตั้งแต่ที่โรงพยาบาลชุมชน คือ ให้สารน้ำไม่พอ เพราะเปิดเส้นเล็กเกินไป, กลัวเกิด Congestive heart failure (ถ้าผู้บาดเจ็บ อายุน้อย ร่างกายแข็งแรงดี ไม่มีโรคประจำตัวเก่า แทบไม่ต้องกังวลเรื่องน้ำเกินเลยครับ) หรือมีจุดกระตุ้นเตือนใน การ load IV fluid อยู่ที่ BP drop ตัวเดียว (ตัวเลข SBP 90 mmHg ถ้าสูงกว่านี้ก็ยังไม่เปิด load) คงลืมที่ได้เรียนมาแล้วว่า shock จะต้องดูอะไรบ้าง แบ่งกันเป็นกี่ class, BP จะ drop ได้ หมายถึง Class III ขึ้นไปหรือเข้าสู่ภาวะ Uncompensated shock แล้วนั่นเอง ย้ำอีกครั้งว่า “อย่ากลัวที่จะให้ IV fluid ถ้าพบแล้วว่า shock ที่ใน Class I, II จะตอบสนองต่อการให้ IV fluid เป็นอย่างดี (Responder) แม้ BP ยังไม่ drop ก็ตาม”

การให้สารน้ำจึงต้องให้เพื่อ 3 ส่วนคือ

1. ชดเชยของเดิมส่วนที่เสียมาแล้ว

2. ส่วนที่จะต้องสูญเสียไปโดยปกติในแต่ละวัน (Maintenance)

3. ส่วนที่กำลังจะสูญเสียต่อไปในอนาคต

การให้สารน้ำในห้องฉุกเฉินส่วนใหญ่ จึงมักให้เพื่อชดเชย ส่วนที่เสียไปแล้ว ควรให้อย่างรวดเร็ว ถ้าพบว่าอยู่ในภาวะ shock ไม่ว่า Class ใดก็ตาม เพื่อป้องกันผลเสียที่จะตามมา เคยมี อาจารย์ท่านหนึ่งเตือนใจว่า “ถ้าเราให้สารน้ำผู้บาดเจ็บที่ shock จนน้ำเกิน เราสามารถดูแลแบบประคับประคอง เช่นใส่ ET tube, ให้ Diuretic ขับน้ำออกได้ แต่หากให้ไม่พอจนไม่สามารถรักษา shock ให้ดีขึ้นได้แล้ว คนไข้จะตามมาด้วย Acute renal failure, Multiple organ failure ซึ่งเราไม่สามารถดูแลได้ ต้องอาศัย แพทย์เฉพาะทางด้านอื่นเช่น Nephrologist เพื่อทำ Peritoneal dialysis / Hemodialysis” ก็ลองคิดเอาแล้วกันนะครับว่าเรายังจะรอเปิดสารน้ำเร็วๆ เฉพาะตอน BP drop ​ไปแล้วเท่านั้นหรือไม่ อย่าลืมเตือนตัวเอง ขณะทำงานว่า “วันนี้ resuscitation shock ได้พอหรือยัง?”